Abnützung der Gelenke- Möglichkeiten vor dem Gelenksersatz

Im Rahmen des demographischen Wandels unserer Gesellschaft mit immer mehr älteren Menschen werden immer mehr künstliche Gelenke implantiert. Dieser Eingriff wird unter den DRG`s (seit einigen Jahren gültige Abrechnungspauschalen der Kliniken) sehr gut honoriert, so dass viele Kliniken sich zumindest teilweise auf dies Eingriffe umorientieren/ spezialisieren und ein regelrechter Wettkampf um Patienten , die evtl. für einen solchen Eingriff infrage kommen, entstanden ist. Dies schlägt sich in ganzseitige Anzeigen nieder, mit denen niedergelassene Ärzte schon aus Kostengründen nicht konkurrieren können.  

Nicht bei jeder Gelenksabnützung ist jedoch ein solcher Eingriff unbedingt nötig.

Bei beginnender Abnützung z. B. des Kniegelenkes mit Meniskusschäden ist eine
Arthroskopie (Gelenkspiegelung) mit spezieller


Knorpelbehandlung (Coblation)  

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Knorpel vor Behandlung        Knorpel nach Behandlung

und teilweiser Meniskusentferung  sinnvoll, um eine weitere Abnützung des Gelenks zu verlangsamen. Die viel zitierte Arbeit von Mosely, der keinen Unterschied zwischen echter und vorgetäuschter Arthroskopie bei Kniegelenksarthrose zeigte, berücksichtigte diese 2 Punkte nicht.

Bei weitergehendem umschriebenem Knorpelschaden ist die Stimulierung der Bildung von Ersatzknorpel mittels
Anbohrung:

 

bzw. Microfracture (Anpieksen des Knochens) möglich sowie die Verpflanzung von köpereigenen Knochen-Knorpelzylindern:

  

Bei großflächigen Knorpelschäden , wie sie bei Abnützung auftreten, ist dies jedoch nicht mehr möglich- genauso wenig  wie eine Anzüchtung von körpereigenem Knorpel und Replantation- dieses aufwändige Verfahren (Entnahme der Zellen in 1. Operation arthroskopisch, nach 4-6 Wochen offenes Wiedereinpflanzen – ca. 3 Monate AU!)  ist ebenfalls nur bei etwas größeren Knorpelschäden mit gesunden Rändern bis zum Alter von 40, max. 50Jahre sinnvoll- also auch nicht für abgenützte Gelenk geeignet.

Zusätzlich können noch Belastungen etwas durch Schuhzurichtungen (z. B. Außenranderhöhung bei O- Beinen, Pufferabsätze, Abrollhilfen bei Abnützung des oberen Sprunggelenks) vermindert werden. Statistisch signifikant erhöht ist das Gonarthrose (Kniegelenksabnützung)- Risiko bei Übergewicht- eine drastisches Abspecken würde den Verschleiß verlangsamen. Erfahrungsgemäß ist dies bei über 90% der Patienten nicht möglich/ gewollt.

Weiterhin kann das Fortschreiten der Abnützung durch Einspritzen von künstlicher Gelenkflüssigkeit in das Gelenk (Hüfte/ Knie/ Schulter/ oberes Sprunggelenk und auch kleine Gelenke- z. B.  Daumensattel- und  Großzehengrundgelenk) verlangsamt werden- diese wirkt wie ein zusätzlicher Puffer und regt Knorpelzellen zur Produktion von körpereigener Gelenkflüssigkeit an. Diese Therapie wirkt in  60-80% der Fälle i. S. einer deutl. Schmerzreduktion und geringerer Schwellneigung ,ca 6-12 Monate.
Analog wirkt die pulsierende Magnetfeldtherapie.

Bei aktivierter Arthrose mit Erguss ist 1x Cortison in das Gelenk/ kurzfristig  abschwellende / schmerzstillende Medikation sinnvoll.  Am Kniegelenk kann durch Bandagen Druck auf das Gelenk ausgeübt werden, um so Informationen über die Gelenkstellung an das Gehirn weiterzuleiten und schmerzhafte Fehlstellungen zu vermeiden; am Hüftgelenk kann eine Linderung durch  Krankengymnastik zur Kräftigung der hüftumgreifenden Muskulatur erzielt werden.

Bei Gelenkfehlstellungen v. a. kniegelenksnah ist bis zum Alter von 50 Jahren eine
Begradigung der Beinachse  (nicht bei Rauchern und Übergewichtigen) möglich, um den Gelenksersatz über Jahre (i. d.R. 10-12 Jahre )  noch hinauszuzögern:

 
All dies sind Maßnahmen, die den Verschleiß verlangsamen- kaputter Knorpel ist jedoch (außer bei Knorpeltransplantationen) unwiederbringlich weg.
Ansonsten ist bei fortgeschrittenem Verschleiß nur mehr der künstliche Gelenksersatz z. B. an
Hüfte                     und Knie

möglich - bei jüngeren Patienten zementfrei, bei älteren zementiert, um eine sofortige Belastung zu erlauben.

Auch  hier  sind in letzter Zeit Neuerungen auf den Markt gekommen, die wohl zum Großteil als Marketingmaßnahmen zu sehen sind: Robodoc (schlechte Ergebnisse mit Nervenschädigungen / Schmerzen) , Navigierte und minimal- invasive Prothesenimplantation.

In einer Stellungnahme des Berufsverbandes  Orthopädie und Unfallchirurgie sind Vorteile dieser Methoden (außer dass die Op.- Zeit verlängert wird?) noch nicht wissenschaftlich gesichert. Von den Verfechtern der „minimal- invasiven „ Methode wird ins Feld geführt, dass bei anderen Verfahren Muskeln abgelöst würden- das stimmt bei dem von uns benützten anterolateralen Zugang nicht- hier wird auch zwischen den Muskeln auf das Hüftgelenk eingegangen, und der Schnitt ist mit ca. 8-10 cm   genauso groß wie bei den propagierten „minimal- invasiven“ Zugängen. Diese können bei dicken Patienten (unser Hauptklientel!!) nur sehr eingeschränkt benützt werden- die Gefahr von Fehlstellungen ist zu groß. Auch für die navigierte Endoprothetik wird geworben , da sonst in  bis zu 50% die Protheseteile nicht achsgerecht eingebaut würden- wenn bei einem Operateur das so sein sollte, war es höchste Zeit , auf Navigation umzusteigen! Bei den von uns implantierten und nachuntersuchten Knieprothesen ist die Achsstellung nicht schlechter als bei navigierten.....

In kleineren Abteilungen/ Krankenhäusern  mit nur 1-2 Operateuren sind Infektionen anscheinend weniger häufig: unter den mehr als 500 von uns implantierten Hüft- und Kniegelenken ( KH Mainburg/ Klinikum Ingolstadt, einige wenige in Pfaffenhofen und Freising) hatten wir nur 1 Infektion .

An anderen Gelenken wie oberes Sprunggelenk:

 

und Großzehengrundgelenk:

 

ist beim aktiven Menschen eine Versteifung  (Arthrodese) in Anbetracht der hohen Lockerungsraten von Prothesen nach wie vor am sinnvollsten , am Daumensattelgelenk ebenso- hier kann beim älteren Menschen ein Handwurzelkochen entfernt und eine körpereigene Sehne als Puffer eingebracht werden.

Dr. Walter Brunner, Orthopäde und Unfallchirurg, Mainburg.
Stationäre Operationen am Klinikum Ingolstadt